カウンセラー登録　審査申込　−入力フォーム−




以下の内容をご記入ください。※印は必須項目です。

なお審査申し込みは、既に半年以上有料サービスを提供されていて、サービスの提供内容
がわかるWebサイトをお持ちで、そのサイトに住所や本名等の責任の所在が
明示されている方のみお申し込みいただくことができます。ご了承ください。

記入例を見る（クリック）

基本情報（お客様へは公開しません）
※名前（本名）
※ふりがな
※郵便番号
※都道府県
※市区町村番地
建物名
※電話番号
※メールアドレス
(フリーメール不可)
※サイト名
※サイトＵＲＬ
※住所等表記ＵＲＬ
（通販法に基づく表記など、住所の確認できるページ）


記入例を見る（クリック）

公開情報
以下の内容にURLやメールアドレス、電話番号等の連絡先や
連絡先に類する記述を含めないでください。
※キャッチコピー
（全角60文字以内）
※氏名
（ビジネスネーム可）
※性別 女性男性その他
※年代
所在地
（都道府県）
所在地
（市区町村まで）
所属団体
または運営団体
（法人等を含む）
経歴
資格・免許
※自己紹介
※相談方法 面談　訪問　電話　メール
ビデオチャット　Skype・ボイスチャット
※相談分野 恋愛・結婚
夫婦の関係
性・セックス
家族の関係
子育て・教育
不登校・いじめ
学校・部活・進路
友達・人間関係
トラウマ・不安・恐怖
依存症・中毒症
うつ病・無気力
健康・美容
食事・摂食障害
職場の人間関係
就職・転職・キャリア
独立開業・ビジネス
お金・借金
その他
※相談者へ
のメッセージ
営業日や
休業日など
※サービスと価格例
サービスの
特徴・ポリシー
サービスの
対象者・非対象者

規約・審査についての確認
※申込規約に同意しますか？
 規約に同意して審査を申し込む

「確認画面へ」のボタンを押してく、次へお進みださい。